克拉霉素干混懸劑的藥物相互作用

與塌頃細(xì)胞色素P450系統(tǒng)的相互作用：資料表明克拉霉索主要在肝臟中通過細(xì)胞色素P450進(jìn)行代謝．克拉霉素與其它經(jīng)細(xì)胞色素P450系統(tǒng)代謝的藥物同時(shí)使用時(shí)，可能抑制其它藥物的代謝致使其血藥濃度升高。以下藥物已知或可疑由細(xì)胞色素P450代謝：阿普團(tuán)御陸唑侖、口服抗凝藥(如華法令)、阿司咪唑、卡馬西平、西洛他唑、西沙必利、環(huán)孢菌素、丙吡胺拆寬、卡麥角林、洛伐他汀、甲基強(qiáng)的松龍、咪唑安定、奧美拉唑、匹奠齊特、奎尼丁、利福布汀、西地那非、辛伐他汀、他克莫司、特非那定、三唑侖和長春堿．由CYP450系統(tǒng)內(nèi)相似機(jī)制引起相互作用的藥物還有苯妥英、茶堿和丙戊酸。臨床研究表明，當(dāng)卡馬西平和茶堿中的任何一種藥物與克拉霉素同時(shí)給藥時(shí)，卡馬西平和茶堿的血藥濃度會(huì)出現(xiàn)少量但有統(tǒng)計(jì)顯著意義的上升。當(dāng)克拉霉素和HMG-CoA還原酶抑制劑(洛伐他汀和辛伐他汀)同時(shí)使用時(shí)，偶有報(bào)道會(huì)出現(xiàn)橫紋肌溶解的現(xiàn)象。在其它聯(lián)合應(yīng)用克拉霉素和奎尼丁或丙吡胺的病例中也報(bào)道了尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速。在與克拉霉素聯(lián)合應(yīng)用時(shí)應(yīng)該監(jiān)測這些藥物的血清濃度。和其它大環(huán)內(nèi)酯類藥物相似，克拉霉索有可能與華法令和環(huán)抱霉素發(fā)生相互作用。有文獻(xiàn)資料報(bào)道：大環(huán)內(nèi)酯類抗生素可以影響特非那丁的代謝，從而升高其血藥濃度，偶爾會(huì)導(dǎo)致心律失常，例如出現(xiàn)QT間期延長、室性心動(dòng)過速，心室纖顫和尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速等。因此，應(yīng)避免同時(shí)使用克拉霉素和特非那丁。阿司咪唑和其它大環(huán)內(nèi)酯類藥物聯(lián)合使用也會(huì)出現(xiàn)相似的相互作用。藥品上市后報(bào)告表明聯(lián)合應(yīng)用克拉霉素和麥角胺或雙氫麥角胺與急性麥角堿中毒有關(guān)，表現(xiàn)為四肢末端和其它組織包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)的血管痙攣和缺血。同時(shí)使用克拉霉素和地高辛的患者，其地高辛的血清藥物濃度會(huì)升高，因此，應(yīng)該密切監(jiān)測此類患者的地高辛濃度。秋水仙堿是CYP3A和轉(zhuǎn)運(yùn)子，P-糖蛋白(Pgp)的底物?？死顾睾推渌蟓h(huán)內(nèi)酯類藥物可以抑制CYP3A和PgP。聯(lián)合應(yīng)用克拉霉素和秋水仙堿時(shí)，克拉霉素抑制CYP3A和/或PgP，從而增加了秋水仙堿的暴露．應(yīng)監(jiān)測患者秋水仙堿毒性反應(yīng)的癥狀和體征。對于HIV感染的成年患者，聯(lián)合應(yīng)用克拉霉素和齊多夫定時(shí)會(huì)降低齊多夫定的穩(wěn)態(tài)濃度。在同時(shí)口服這兩種藥物時(shí)，克拉霉素可能影響齊多夫定的吸收：因此建議在不同時(shí)段服用這兩種藥物．對于HIV感染的兒童患者同時(shí)服用克拉霉素顆粒劑和齊多夫定或去羥肌苷不會(huì)產(chǎn)生這樣的相互作用。藥代動(dòng)力學(xué)研究表明，同時(shí)使用利托那韋(每8小時(shí)一次)和克拉霉素(500mg，每12小時(shí)一次)會(huì)顯著抑制克拉霉寨的代謝．當(dāng)同時(shí)使用上述兩種藥物后，克拉霉素的最高濃度(Cmax)升高了31％，最低濃度(Cmin)升高了182％，血藥濃度曲線下面積(AUC)增加了77％．并觀察到14-OH克拉霉素的形成受到了完全抑制。由于克拉霉素的治療窗較大，如果患者腎功能正常，無需減少用藥劑量．然而，對于腎功能衰竭的患者，如果同時(shí)應(yīng)用利托那韋治療，應(yīng)考慮如下的劑量調(diào)整方案：如果患者的肌酐清除率在30ml/mln到60ml/min之間，克拉霉素的劑量應(yīng)該減少50％；如果患者的肌酐清除率低子30ml/min，藥物劑量應(yīng)減少75％。與利托那韋同時(shí)用藥時(shí)，應(yīng)注意避免克拉霉素的每日劑量超過1000mg。

躁狂癥怎么會(huì)使“腦子變聰明的”？

躁狂癥的典型癥狀是心境高漲，思維奔逸和活動(dòng)增多。 (1)心境高漲：表現(xiàn)為輕松愉快，自我感覺良好，覺得周圍的一切都非常美好，感到其生活絢麗多彩，自己也無比幸福和快樂。整日興高采烈，得意洋洋。其愉快心境頗為生動(dòng)鮮明，與內(nèi)心體驗(yàn)協(xié)調(diào)，有一定的感染力，往往能引起周圍人的共鳴。情緒可以不穩(wěn)定，有易激惹性，常以敵意或暴怒對待別人的干涉和反對，但易激惹，情緒常持續(xù)時(shí)間短。 (2)思維奔逸：聯(lián)想過程明顯加速，自覺變得聰明，大腦反應(yīng)敏捷，思維內(nèi)容豐富，概念一個(gè)接一個(gè)地產(chǎn)生，有時(shí)感到語言跟不上思維的速度。表現(xiàn)為引經(jīng)據(jù)典，高談闊論，滔滔不絕，給人一種膚淺和表面化感覺。其主動(dòng)和被動(dòng)注意力均有增強(qiáng)，但不持久，表現(xiàn)為思維活動(dòng)受周圍環(huán)境變化的影響使話題突然改變。因此概念不斷涌現(xiàn)和想象力豐富，有的出現(xiàn)音聯(lián)和意聯(lián)。 在心境高漲的背景上，自我感覺良好，感到體力強(qiáng)壯，非常健康，有夸大觀念，自命不凡，盛氣凌人，認(rèn)為自己才華出眾，能力過人，有地位和財(cái)富，夸大觀念嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展為夸大妄想，多不甚荒謬，有時(shí)在夸大基礎(chǔ)上出現(xiàn)關(guān)系、被害妄想，但為時(shí)短暫。 (3)活動(dòng)增多：精力旺盛、活動(dòng)明顯增多且忍耐不住，整日忙碌不停，做事有始無終。喜觀熱鬧，交際多，對人熱情大方。愛管閑事和打抱不平，好說俏皮話，開玩笑，有時(shí)花錢大方，注意打扮，行為輕浮和靠近異性。有時(shí)舉止粗野，不計(jì)后果，食欲、性欲增強(qiáng)。睡眠減少，但精力充沛，毫無倦意。 (4)其他癥狀：面色紅潤，雙目有神，且心率加快，瞳孔輕度擴(kuò)大和便秘等交感神經(jīng)功能興奮癥狀。發(fā)作極為嚴(yán)重時(shí)，呈重度興奮狀態(tài)，表現(xiàn)為活動(dòng)紊亂而毫無目的或指向性，常伴攻擊行為，也可出現(xiàn)意識障礙，錯(cuò)覺和幻覺及思維不連貫等癥狀，臨床上稱為譫妄性躁狂。 躁狂癥的治療 (1)注射藥物治療 ①氟哌啶醇快速治療，氟哌啶醇5mg，每半小時(shí)肌注一次，至患者入睡為止，日最高量不超過50mg。 ②氯丙嗪靜脈推注治療，氯丙嗪50～100mg，溶于50%葡萄糖100ml中，緩慢靜脈注射，直至患者入睡為止。 ③氯硝安定肌肉注射治療，氯硝安定1～2mg，每日3～4 次肌注。此法亦可使患者盡快安靜，較和判叢安全有效。 (2)口服藥物治療 ①碳酸鋰，一般應(yīng)在血鋰濃度的監(jiān)測下使用，否則易于發(fā)生鋰中毒。劑量一般不超過3.0g最好在2.0～2.5g/日之間，血鋰濃度應(yīng)掌握在0.8～1.5mmol/L，療效約在80%左右。注意中毒癥狀及不良反應(yīng)的出現(xiàn)。若出現(xiàn)中毒，應(yīng)即停藥，加喚櫻速鋰的排泄。 ②氯氮平，劑量從25mg，口服，每日3次，漸增量至450～600mg/日，為止。其療效迅速可靠，但易引起白細(xì)胞減少，應(yīng)堅(jiān)持每周查血一次。 ③氯硝安定，有較強(qiáng)的控制精神運(yùn)動(dòng)性興奮作用，抗躁狂作用明顯優(yōu)于其他神經(jīng)阻滯劑且副反應(yīng)小，應(yīng)用廣泛，口服劑量每次2～6mg，每日3次服。 ④苯妥英鈉，有肯定抗躁狂作用，其有效劑量為0.12～0.2，每日3次口服。 ⑤丙戊酸鈉，有較好的抗躁狂作用，劑量0.2～0.6，每日3次口服。 ⑥卡馬西平，抗躁狂作用肯定，特別適應(yīng)于不能耐受鋰鹽者。 (3)電休克治療 是治療躁狂的有效方法之一，有安全、有效、迅速的特點(diǎn)，隔日1次，8～12次為一療程。一般3～5次即可控制癥狀。 (4)維持治療 躁狂癥狀雖容易控制，也容易復(fù)發(fā)，沖攔故需一定時(shí)間的維持治療。對初發(fā)者，鋰治療應(yīng)在躁狂恢復(fù)后至少再維持6個(gè)月。對于每年均有發(fā)作者應(yīng)長期用鋰鹽維持，此時(shí)可用緩釋劑。 (5)抗復(fù)發(fā)治療 躁狂癥有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，常需抗復(fù)發(fā)治療。 ①初發(fā)躁狂癥的患者，治愈維持一段時(shí)間即可逐漸停藥，無需抗復(fù)發(fā)治療。但若發(fā)現(xiàn)有復(fù)發(fā)的癥狀如睡眠減少，說話多，活動(dòng)多，應(yīng)立即恢復(fù)治療。 ②反復(fù)發(fā)作的躁狂癥患者，治愈后抗復(fù)發(fā)治療要視復(fù)發(fā)的規(guī)律進(jìn)行。 a 一年內(nèi)有一次發(fā)作者，看常在什么季節(jié)發(fā)作，可在該季到來前服藥。若一年內(nèi)發(fā)作無規(guī)律性，要常年堅(jiān)持服藥。 b 二年以上復(fù)發(fā)一次者，可在復(fù)發(fā)的那一年的某個(gè)時(shí)間開始服藥。 c 無一定發(fā)作規(guī)律者抗復(fù)發(fā)治療是個(gè)棘手的問題，但無需抗復(fù)發(fā)治療，但應(yīng)觀察，若有復(fù)發(fā)苗頭應(yīng)抓緊用藥。 d 抗復(fù)發(fā)的藥物已公認(rèn)為碳酸鋰，劑量為0.5～0.75，每日2次口服，另外中小劑量的抗精神病藥常用作躁狂癥的抗復(fù)發(fā)藥，如氯丙嗪200～300mg，每晚一次，氯氮平100～150mg，每晚服一次，均有明顯效果，有人報(bào)道卡馬西平或丙戊酸鈉可替代碳酸鋰作為躁狂的抗復(fù)發(fā)藥，劑量為0.12～0.2或0.2～0.4，每日2～3次口服。 抗躁狂藥是對躁狂癥具有較好的治療和預(yù)防發(fā)作的藥物，專屬性強(qiáng)，對精神分裂癥往往無效。最早用于臨床的有鋰鹽、某些抗癲癇藥如卡馬西平、丙戊酸鈉等，治療躁狂癥取得肯定療效。另外一些精神病藥物據(jù)報(bào)道有抗躁狂作用，如氯硝安定等，因療效不肯定，缺乏嚴(yán)格的實(shí)驗(yàn)研究及學(xué)術(shù)爭論，不再介紹，現(xiàn)主要介紹鋰鹽、卡馬西平、丙戊酸鈉。 (1)鋰鹽 ①藥理作用：主要與鋰離子有關(guān)。 a 睡眠和電生理：可延長慢波睡眠時(shí)間，延長眼快動(dòng)潛伏期，縮短眼快動(dòng)睡眠期。 b 心血管系：常引起心電圖非特異性改變，T 波變平或倒置。 c 內(nèi)分泌和代謝：對甲狀腺素的生成、釋放和利用有抑制作用。 d 泌尿系統(tǒng)：用治療劑量的鋰，腎小球?yàn)V過功能多在正常范圍內(nèi)，但腎小管重吸收功能往往受影響，臨床表現(xiàn)為多尿，煩渴癥狀，少數(shù)出現(xiàn)尿崩癥狀。 ②作用機(jī)理：鋰的抗躁狂作用機(jī)理尚未闡明，研究主要圍繞電解質(zhì)、cAMP和中樞神經(jīng)遞質(zhì)。 a 電解質(zhì)：鋰、鈉在細(xì)胞膜內(nèi)外的平衡對膜的通透性和細(xì)胞的興奮性有重要作用，鋰經(jīng)離子通道進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)、置換細(xì)胞內(nèi)鈉，降低細(xì)胞的興奮性。 b 環(huán)磷酸腺苷(cAMP)：治療劑量的鋰對很多酶系如Na+-K-ATP酶均有影響，但研究得最多的是腺苷酸環(huán)化酶。 c 神經(jīng)遞質(zhì)：去甲腎上腺素(NE)通過離體腦片和突觸體制備物發(fā)現(xiàn)鋰能促進(jìn)突觸前膜對NE的重?cái)z取，增高NE在神經(jīng)元內(nèi)貯存，增強(qiáng)MAD的活性，促進(jìn)神經(jīng)元內(nèi)NE降解和抑制NE釋放，故突觸部位NE減少，從而有利于糾正躁狂癥的兒茶酚胺活動(dòng)過度。 ③臨床應(yīng)用 a 治療前準(zhǔn)備：詳細(xì)檢查身體，神經(jīng)系統(tǒng)，血、尿常規(guī)，心、腦電圖檢查。年齡大或疑有甲狀腺、腎病者應(yīng)查T3、T4、TSH、肌酐或鋰?yán)迓省２?yīng)向患者家屬介紹鋰可能的副作用、早期中毒癥狀，鼓勵(lì)病人多飲水。 b 療效預(yù)測：目前療效預(yù)測主要根據(jù)臨床，即從典型躁狂抑郁癥，雙相病程或有雙相家族史和既往鋰治療效果來進(jìn)行判斷。 c 抑制劑和劑量：以碳酸鋰最為常用。對躁狂癥急性期治療劑量一般為600～2000mg/日，維持量為500～1000mg/日，可分為2～3次口服。 d 血清鋰濃度：因鋰鹽治療量和中毒量接近，故應(yīng)對血清鋰濃度進(jìn)行監(jiān)測，它既有助于治療量和維持量的調(diào)節(jié)，也可向醫(yī)生提供患者是否遵醫(yī)囑服藥，及時(shí)發(fā)現(xiàn)逐漸加重為腎功能不良和急性中毒的客觀依據(jù)。急性期治療的最低血鋰濃度為0.6～1.2mmol/L，維持治療的血鋰濃度為0.4 ～0.8mmol/L，1.4mnmol/L應(yīng)視為有效濃度的上限，超過此值容易中毒。但血鋰濃度和臨床表現(xiàn)不是正比關(guān)系，因此劑量的調(diào)節(jié)不能單靠實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，應(yīng)著重臨床觀察。 ④ 不良反應(yīng) a 消化道癥狀：上腹部不適、惡心、嘔吐、腹泄、厭食。 b 神經(jīng)系統(tǒng)：可出現(xiàn)疲乏，無力，嗜睡，少數(shù)出現(xiàn)記憶和理解力下降，震顫，極個(gè)別出現(xiàn)意識障礙。 c 心血管系統(tǒng)：以T波低平多見。 d 造血系統(tǒng)：可出現(xiàn)白細(xì)胞增多。 e 代謝和內(nèi)分泌：體重可增加，偶見顏面、下肢和脛骨前水腫。 f 泌尿系統(tǒng)：多尿、煩惱癥狀。 ⑤鋰中毒：典型的鋰中毒臨床征象為急性器質(zhì)性腦綜合征，特點(diǎn)為不同程度的意識障礙，可伴有構(gòu)音困難，共濟(jì)失調(diào)，反射亢進(jìn)，錐體束征等神經(jīng)癥狀，重者昏迷、死亡。處理為停用鋰制劑，加速鋰的排泄，靜滴生理鹽水，茶堿、甘露醇、重碳酸鈉等均有利于鋰的排泄，嚴(yán)重時(shí)可行血液透析。 (2)卡馬西平 ①作用機(jī)理：作用于間腦和邊緣區(qū)，而間腦邊緣系統(tǒng)是許多精神疾病的定位區(qū)域，是CBZ治療情感性精神障礙的作用基礎(chǔ)。 ②臨床應(yīng)用：治療各種類型躁狂癥均有效，療效不次于鋰鹽，特別是對加速循環(huán)有獨(dú)到的療效，對鋰鹽治療無效者亦有效，可作為本型情感障礙首選藥物。 由于臨床作用及不良反應(yīng)與劑量有關(guān)，個(gè)體差異大，故劑量應(yīng)個(gè)體化。每日600～1200mg，分2～3次口服，最大不超過1600mg/日，要由低劑量逐漸增大，治療量最大劑量維持2～3周，治療前要仔細(xì)查體，并檢查血、尿常規(guī)，肝功能，腦電圖等，治療期間每周復(fù)查一次。注意不良反應(yīng)的出現(xiàn)。嚴(yán)重毒副反應(yīng)時(shí)及時(shí)停藥處理。 ③不良反應(yīng) a 神經(jīng)系統(tǒng)：眩暈、嗜睡、共濟(jì)失調(diào)、視物模糊、復(fù)視、耳鳴、周圍神經(jīng)炎。 b 消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹痛、便秘、肝功能異常、胃炎、口干等。 c 造血系統(tǒng)：白細(xì)胞減少，血小板減少，再障等。 d 心血管系統(tǒng)：充血性心力衰竭、高血壓、低血壓、水腫、血栓性靜脈炎、心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯。 e 泌尿生殖系統(tǒng)：尿頻、尿潴留、腎功能衰竭、糖尿、陽痿等。 f 其他：皮疹、剝脫性皮炎、多汗、發(fā)熱、甲低等。 (3)丙戊酸鈉 ①作用機(jī)理：還不十分清楚，可能與增加腦內(nèi)GABA含量有關(guān)。 ②不良反應(yīng)：常見為胃腸道癥狀，如厭食、惡心、嘔吐、消化不良等。個(gè)別出現(xiàn)一過性轉(zhuǎn)氨酶升高和輕度震顫等，毛發(fā)脫落，嚴(yán)重的為致死性肝壞死，急性胰腺炎。 ③臨床應(yīng)用：用于治療快速循環(huán)型情感性障礙，與CBZ效果相當(dāng)，還適于治療急性躁狂，老年性躁狂癥。 治療劑量在800～1800mg/日，分2～3次口服。治療前及治療期間注意檢查肝功。 躁狂癥 情感高漲 患者情感高漲時(shí)，自我評價(jià)過高，表現(xiàn)為高傲自大，目空一切，自命不凡，盛氣凌人，不可一世?？沙霈F(xiàn)夸大觀念，認(rèn)為自己是最偉大的，能力是最強(qiáng)的，是世界上最富有的。甚至可達(dá)到夸大或富貴妄想，但內(nèi)容并不荒謬。有時(shí)也可出現(xiàn)關(guān)系妄想、被害妄想等，多繼發(fā)于情感高漲，且一般持續(xù)時(shí)間不長。思維奔逸 表現(xiàn)為聯(lián)想過程明顯加快，自覺思維非常敏捷，思維內(nèi)容豐富多變，頭腦中的概念接踵而至，有時(shí)感到自己舌頭在和思想賽跑，言語跟不上思維的速度，常表現(xiàn)為言語增多、滔滔不絕、手舞足蹈、眉飛色舞，即使口干舌燥、聲音嘶啞，仍要講個(gè)不停。但講話的內(nèi)容較膚淺，且凌亂不切實(shí)際，常給人以信口開河之感。活動(dòng)增多 表現(xiàn)精力旺盛，興趣范圍廣，動(dòng)作快速敏捷，活動(dòng)明顯增多，且忍耐不住，整天忙忙碌碌，但做任何事常常是虎頭蛇尾，有始無終，一事無成。軀體癥狀 由于患者自我感覺良好，精力充沛，故很少有軀體不適主訴，常表現(xiàn)為面色紅潤，兩眼有神，體格檢查可發(fā)現(xiàn)瞳孔輕度擴(kuò)大，心率加快，且有交感神經(jīng)亢進(jìn)的癥狀如便秘。其他癥狀 躁狂發(fā)作時(shí)患者的主動(dòng)和被動(dòng)注意力均有增強(qiáng)，但不能持久，易為周圍事物所吸引。 抑郁發(fā)作 抑郁發(fā)作臨床上是以情感低落、思維遲緩、意志活動(dòng)減退和軀體癥狀為主。情感低落 主要表現(xiàn)為顯著而持久的情感低落，抑郁悲觀。思維遲緩 患者思維聯(lián)想速度緩慢，反應(yīng)遲鈍，思路閉塞。意志活動(dòng)減退 患者意志活動(dòng)呈顯著持久的抑制。臨床表現(xiàn)為行為緩慢，生活被動(dòng)、疏懶，不想做事，不愿和周圍人接觸交往。軀體癥狀 很常見，主要有睡眠障礙、食欲減退、體重下降、性欲減退、便秘、身體任何部位的疼痛、陽痿、閉經(jīng)、乏力等。其他 抑郁發(fā)作時(shí)也可出現(xiàn)人格解體、現(xiàn)實(shí)解體及強(qiáng)迫癥狀。 混合發(fā)作 混合發(fā)作 指躁狂癥狀和抑郁癥狀在一次發(fā)作中同時(shí)出現(xiàn)，臨床上較為少見。通常是在躁狂與抑郁快速轉(zhuǎn)相時(shí)發(fā)生。 環(huán)形心境障礙 環(huán)性心境障礙是指情感高漲與低落反復(fù)交替出現(xiàn)，但程度較輕，且均不符合躁狂或抑郁發(fā)作時(shí)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。輕度躁狂發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為十分愉悅、活躍和積極，且在社會(huì)生活中會(huì)作出一些承諾；但轉(zhuǎn)變?yōu)橐钟魰r(shí)，不再樂觀自信，而成為痛苦的“失敗者”。一般心境相對正常的間歇期可長達(dá)數(shù)月，其主要特征是持續(xù)性心境不穩(wěn)定。 惡劣心境反應(yīng) 惡劣心境障礙指一種以持久的心境低落狀態(tài)為主的輕度抑郁，從不出現(xiàn)躁狂。